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Etre hospitalisé à domicile

Comme son nom l’indique, l’hospitalisation à domicile (HAD) est une hospitalisation à part entière – avec continuité des soins 24 heures/24 – qui se situe au domicile du patient ou dans un établissement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD). Découverte d’une pratique amenée à se développer au moins au domicile du patient.

Une hospitalisation à part entière

Définition

Selon le décret du 2 octobre 1992, «  Les structures d'hospitalisation à domicile permettent d'assurer au domicile du malade, pour une période limitée mais révisable en fonction de l'évolution de son état de santé, des soins médicaux et paramédicaux continus et nécessairement coordonnés. Les soins en HAD se différencient de ceux habituellement dispensés à domicile par la complexité et la fréquence des actes. »

La circulaire du 30 mai 2000 précise que « l'HAD concerne les malades, quel que soit leur âge, atteints de pathologies graves aiguës ou chroniques, évolutives et/ou instables qui, en l'absence d'un tel service, seraient hospitalisés en établissement de santé. » L’HAD permet donc que les patients soient moins souvent ré-hospitalisés tout en bénéficiant de thérapeutiques non accessibles en ville.

L’HAD n’est ni un maintien à domicile, ni une forme de services de soins infirmiers à domicile (SSIAD) mais s’inscrit dans un processus de soins gradués. Les autres activités citées n’ont en effet pas le statut d’établissement de santé et ne peuvent pas, de ce fait, recevoir des malades aussi lourdement atteints que les établissements de HAD.

Comme pour les établissements hospitaliers  avec hébergement, les HAD sont soumis à :

  • L’autorisation d’activités délivrée par l’Etat après remise d’un dossier complet ;
  •  La certification délivrée par la Haute autorité de santé (HAS) qui garantit la qualité de la prise en charge des malades ;
  • La lutte contre les maladies nosocomiales, etc.

Petite histoire de l’HAD

L’hospitalisation à domicile a quelques décennies d’existence. Son concept est né aux Etats-Unis en 1945 : ce fut l’opération « Home Care » réalisée, à New York, par le Docteur Bluestone.

Dans les années 1950, la France réfléchit à ce concept prometteur et un premier établissement d’hospitalisation à domicile voit le jour en 1957 à Paris.

L’HAD obtient sa reconnaissance légale en 1970. Vingt ans plus tard, en 1991, la législation reconnaît l’HAD comme une alternative à part entière à l’hospitalisation traditionnelle.

La décennie 2000 est propice à des améliorations du statut de l’HAD. La circulaire du 5 octobre 2007 autorise par exemple les établissements d’HAD à prendre en charge des patients en EHPAD.

En 2009, la loi Hôpital Patients Santé Territoires (HPST) reconnaît l’HAD comme une hospitalisation à part entière et non plus comme une simple alternative à l’hospitalisation conventionnelle et elle en protège l’appellation.

Vocation 

L’HAD vise à coordonner les interventions de plusieurs professionnels afin de :

  • Assurer au patient une qualité hospitalière au sein de son environnement ;
  • Garantir une prise en charge globale ;
  • Réduire ou éviter une hospitalisation traditionnelle.  

Si l’HAD est obligatoirement généraliste, toute structure d’HAD peut développer, au sein de ses compétences, des expertises sur des activités particulières qui ne remettent pas en cause sa polyvalence.

Enfin, cette forme d’hospitalisation cherche à garantir une maîtrise des coûts des prestations dans un contexte de limitation de la progression des dépenses de santé.  

Déroulement d’une HAD à domicile

Admission

Réalisable uniquement avec le consentement du patient et/ou de sa famille, l’admission relève obligatoirement d’une prescription médicale. Les demandes d’admission entraînent une évaluation médicale, paramédicale et sociale avec visite de l’infirmière coordinatrice éventuellement aidée par l’assistante sociale au domicile. L’admission est prononcée après avis du médecin coordonateur, du cadre de soins et du médecin traitant.

Le service d’HAD se charge des formalités administratives d’amission et de prolongation auprès de la caisse d’assurance maladie.

Les soins

Un projet thérapeutique est élaboré et validé par le médecin traitant, le médecin coordonateur et l’équipe soignante HAD et libérale le cas échéant.

L’HAD permet de faire des soins ponctuels parfois itératifs comme des chimiothérapies, de la surveillance infectieuse, de l’immunothérapie. Elle permet aussi des soins continus concernant des pathologies évolutives. Citons la nutrition entérale, les pansements complexes (escarres…), les perfusions, le traitement contre la douleur…

Une pièce au domicile du patient est dédiée à l’HAD. Pour cela, le service logistique de l’établissement d’HAD procède à l’aménagement nécessaire.

Les soins délivrés sont certes médicaux mais ils peuvent être aussi paramédicaux (kinésithérapie) et ils peuvent être accompagnés d’une prise en charge psychologique et sociale du patient et de ses proches.

Le rôle de la famille est bien sûr primordial mais l’absence de famille n’est cependant pas un obstacle à une prise en charge en HAD si l’environnement (voisins, aides ménagères…) apporte de l’aide.

La coordination et le rôle des différents professionnels

Point de rencontre entre la médecine hospitalière et le secteur ambulatoire, l’HAD appuie son action sur un travail de coordination.  Comment ? Lors de l’admission mais pas seulement. Dans les soins donnés par une équipe pluridisciplinaire.

Trois médecins sont appelés à intervenir :

  • Le médecin hospitalier qui est fréquemment à l’origine de l’hospitalisation à domicile du patient notamment quand celui-ci est dans un établissement avec hébergement ;
  •  Le médecin traitant qui est le responsable de la prise en charge du patient pour lequel il dispense, de manière périodique, des soins. Il assure le suivi médical ;
  • Le médecin coordonateur qui est le référent médical de la structure. Il ne prescrit normalement pas mais il est le garant de la bonne exécution du protocole de soins.

Les infirmiers, les kinésithérapeutes et toute l’équipe soignante interviennent régulièrement au domicile du patient. Des libéraux peuvent également participer à l’hospitalisation à domicile. Dans ce cas, le libéral s’engage à respecter les pratiques de la structure qui s’imposent aux personnels de l’HAD.

Parmi les autres métiers, on peut citer les sages-femmes, les diététiciens, les ergothérapeutes, les orthophonistes, les logisticiens…

L’assistante sociale accompagne les patients et leur famille dans leurs démarches d’obtention d’aide financières ou matérielles (aide ménagères, repas à domicile…).

Intimité ou intrusion : l’hôpital à domicile

Une hospitalisation à domicile relève d’un choix du malade puisque le consentement de celui-ci est nécessaire. Et, quand on est pris en charge chez soi, il est souvent plus facile de vivre sa maladie ou de prendre son traitement en raison de la qualité de vie et de la présence de repères.

Pour autant, cela n’est pas sans ambigüité dans la mesure où laisser pénétrer chez soi des professionnels du soin n’est pas anodin. L’acte peut même être ressenti comme intrusif. Le rôle de l’entourage est alors souvent décisif.

L'HAD en EHPAD

Organisation

Avant toute admission, une rencontre entre les équipes de l’HAD et de l’EHPAD est organisée afin de déterminer :

  • Les objectifs de la prise en charge ;
  • La répartition des missions et responsabilités ;
  • Les dépenses relevant de chacune des structures ;
  • La formalisation par voie de convention de coopération et protocole d’accord.

L’HAD est, le plus souvent, prescrite par le médecin traitant qui continue d’assurer le suivi médical pendant l’hospitalisation, en lien avec les médecins coordonnateurs de l’HAD et de l’EHPAD. Le médecin de l’HAD coordonne les soins en équipe. Il propose aux médecins de l’EHPAD (médecin coordonnateur et médecin traitant) la sortie du patient lorsque l’objectif thérapeutique est atteint.

Il existe 24 critères de recours à l’HAD nommés mode de prise en charge, seuls 14 sont admis pour une prise en charge en EHPAD : les soins palliatifs, les pansements complexes, les escarres et ulcères, les soins de nursing lourd, la nutrition entérale ou parentérale, les traitements intraveineux, l’assistance respiratoire mécanisée, la chimiothérapie anticancéreuse, la prise en charge de la douleur, la rééducation orthopédique ou neurologique, la transfusion sanguine et la surveillance d’aplasie.

Des collaborations encore limitées

Même si l’HAD en EHPAD peut être bénéfique pour le patient parce qu’il reste dans un environnement familier tout en recevant des soins de type hospitaliers, elle est encore assez peu pratiquée. Une étude réalisée par l’Agence technique de l’information sur l’hospitalisation (ATIH) le confirme qui démontre le faible niveau d’activité de l’HAD en EHPAD et fait apparaître l’existence de grandes disparités régionales.

L’exemple de l’HAD dans les EHPAD de Saint Malo-Dinan

Le Docteur Philippe Marrimpoey a mené une enquête sur l’HAD à Saint Malo-Dinan. En 2008, le nombre de journées prises en charge en EHPAD représente 6.6% du nombre total de journées de prise en charge en HAD et le nombre de patients pris en charge en EHPAD représente 6.3% du nombre total de patients pris en charge. La durée moyenne de séjour était de 30 jours avec une moyenne d’âge des patients de 85 ans. La sortie de l’HAD s’est faite pour 50 % en raison d’un décès, pour 33 % en raison d’une fin d’hospitalisation et pour 17 % en raison d’une ré-hospitalisation. Les HAD ont majoritairement concerné des prises en charge de la douleur (38 %), des soins palliatifs (33 %) et des pansements complexes (29 %). Les demandes de prises en charge émanent majoritairement des médecins (61 % contre 39 % pour les médecins hospitaliers).