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Incontinence urinaire

banc dans forêt

L’incontinence, plus communément désignée sous le terme de « fuites urinaires », touche plus de 2,6 millions de personnes de plus de 65 ans en France. 60 % des personnes âgées en institution et 90 % des patients atteints de démence sénile en sont atteints.

Evitement, désocialisation, coût économique des protections… L’incontinence est un fléau souvent tu par pudeur et/ou par résignation. Comment trouver des solutions autrement que palliatives pour améliorer la qualité de vie ?

L’incontinence urinaire chez la personne âgée

Définition

L’incontinence urinaire (IU) se caractérise par « toute perte involontaire d’urine dont se plaint le patient ».  C’est en tout cas la définition proposée par l’International Continence Society et reprise par la HAS.

C’est donc l’affectation de la qualité de vie qui fait de ce symptôme une pathologie à traiter.

Epidémiologie

Même s’il est difficile de connaître la prévalence du trouble, on peut dire que l’incontinence urinaire touche :

  • 1 femme sur 3 entre 70 et 75 ans ;
  • 43 à 72 des femmes vivant en institution ;
  • Au moins 7 % des hommes des hommes de 65 ans ;
  • Plus de 28 % des hommes au-delà de 90 ans.

 (Source : Association française d’urologie)

Miction et vieillissement

Quand on vieillit, la vessie est moins élastique et elle se contracte moins bien. Si elle contient moins, elle se vide aussi moins bien, ce qui multiplie les envies d’uriner et les risques d’infection.

Le muscle de la vessie se dénerve, ce qui entraîne des contractions plus fréquentes voire anarchiques : soit les envies d’uriner sont pressantes et parfois à l’origine de fuites urinaires, soit les besoins d’uriner se font sentir tard, parfois trop tard.

Avec le vieillissement, les mictions nocturnes deviennent plus fréquentes. On appelle cela la polyurie nocturne. Il y a aussi plus de risque d’incontinence. 

Types d’incontinence

On distingue :

  • L’incontinence urinaire par impériosité dite « urgenturie » qui survient à la suite d’ une envie pressante.
  • L’incontinence urinaire d’effort (IUE) qui est une perte d’urinaire survenant à la suite d’un effort musculaire (rire, levée d’un poids…). 
  • L’incontinence urinaire mixte qui survient lorsque l’IUE et l’incontinence urinaire par impériosité sont associés chez un même patient ;
  • L’incontinence par regorgement qui survient lorsqu’une vessie flasque déborde. Le sphincter laisse passer le trop plein d’urine. Comme la miction n’est plus contrôlée, on peut bien parler d’incontinence.

Les causes

Les principaux facteurs de l’incontinence urinaire par impériosité sont la présence de calculs, d’une sonde ou d’une infection, une hypertrophie de la prostate chez l’homme ou un rétrécissement urétral chez la femme, une tumeur, une sclérose en plaques, une maladie de Parkinson ou une démence.

Les principales causes de l’incontinence urinaire d’effort (IUE) sont une carence en œstrogène, un résultat de grosses multiples ou d’accouchements difficiles ou un prolapsus ;

Les causes les plus fréquentes de l’incontinence par regorgement sont le rétrécissement de l’urètre, une hypertrophie de la prostate ou un cancer chez l’homme, une vessie distendue, un diabète ou des médicaments.

Les médecins concernés

Quel médecin faut-il consulter ? En plus du médecin généraliste, trois médecins peuvent aider à soulager un patient âgé qui souffre d’incontinence :

  • Le médecin réadaptateur qui cherche à adapter l’environnement aux besoins du patient ;
  • L’urologue qui prend charge l’incontinence et les pathologies urologiques associées ;
  • Le gériatre qui prend en charge le patient âgé dans sa globalité.

Bilan de l'incontinence de la personne âgée


L’enjeu est d’identifier les causes de l’incontinence spécifiques au vieillissement, celles ponctuelles ou accidentelles (médicaments…), les comorbidités et les facteurs environnementaux pour mettre en œuvre une prise en charge globale.

Le premier bilan

Réalisable par le médecin généraliste, le premier bilan vise à orienter le patient vers une prise en charge spécialisée. Ce bilan peut se traduire par les questions suivantes :

  • Depuis quand les fuites ont commencé ?
  • A quels moments interviennent-elles ?
  • Combien de fois le patient urine-t-il par jour ?
  • Le patient est-il constipé ?
  • Les mictions sont-elles douloureuses ?
  • Etc.

Ces questions s’accompagnent si possible d’un examen des comorbidités (autres pathologies dont souffre le patient) susceptibles d’induire une incontinence.

Le médecin peut ensuite passer en revue les traitements ingéré par le patient afin d’identifier si un (ou des) médicament(s) affecte(nt) la continence du patient.

 Le médecin peut aussi réaliser un premier bilan de vie pour savoir :

  • Si le patient est autonome ;
  • Comment les apports en liquides de ce patient âgé sont répartis au long de la journée.

L’examen clinique de cette première étape permet de diagnostiquer, le cas échéant :

  • Une incontinence urinaire à l’effort en provoquant volontairement une fuite. Il s’agit de demander au patient de tousser ou de faire un effort musculaire ;
  • Un prolapsus (déplacement anormal d'un organe vers le bas) ou une atrophie vulvaire chez la femme ;
  • Une importante prostate chez l’homme.

 Avant d’adresser le patient âgé chez un spécialiste (urologue ou gériatre), le médecin peut demander des examens complémentaires :

  • Un ECBU (examen des urines) en cas de suspicion d’infection ;
  • Un catalogue mictionnel. Dans ce livret, le patient doit noter l’heure et le volume de ses mictions ainsi que les éventuelles fuites.

Un bilan de vie approfondi

L’exploration de l’incontinence de la personne âgée doit s’accompagner d’un bilan de vie très complet :

  • La consommation de boissons : s’il ne doit pas être réduit, le volume quotidien des apports en liquides peut être adapté. Souvent, il est conseillé de modifier les apports en faveur de la première partie de la journée, notamment en cas d’incontinence urinaire nocturne ;
  • L’environnement : il s’agit de savoir si le domicile est bien adapté et si le patient peut facilement accéder à ses toilettes. Pour les patients qui vivent en institution, on peut chercher à améliorer la signalisation ;
  • L’état de santé général et le degré d’autonomie : il existe différents questionnaires permettant d’évaluer le degré d’autonomie d’une personne ou son état mental. Ces examens permettent de savoir s’il est utile de proposer un calendrier mictionnel. Si oui, il est possible, à partir de ce catalogue mictionnel, d’établir des protocoles de mictions urinaires. Il s’agit de programmer d’aller uriner à telle heure ou à telle fréquence.

La prise en charge urologique

D’autres examens, plus poussés, peuvent être prescrits. Ils se font à l’hôpital.
Ce sont :

  • L’évaluation du résidu post-mictionnel : réalisée par échographie, cette évaluation permet de diagnostiquer des mictions incomplètes, sources d’infection ;
  • Le test de remplissage vésical : à l’aide d’une sonde, on remplit la vessie et on demande au patient de faire un effort. Cela permet d’identifier une incontinence d’effort ;
  • L’examen urodynamique : systématique avant un traitement chirurgical de l’incontinence, cet examen en trois temps est indiqué pour explorer une incontinence récente lorsqu’aucun examen clinique ne permet d’expliquer les causes de l’incontinence.

Les traitements de l'incontinence de la personne âgée


Le sujet âgé peut bénéficier des mêmes traitements que le sujet plus jeune si son état de santé le permet.

La rééducation périnéale

C’est le traitement adapté pour les incontinences d’effort. Il peut aussi être intéressant pour les incontinences par impériosité ou pour les incontinences mixtes.

Cette rééducation vise à renforcer les muscles du périnée pour :

  • Eviter les fuites liées au déséquilibre entre pression abdominale et pression périnéale ;
  • Résister aux envies pressantes provenant des contractions de la vessie.

Les traitements médicamenteux

Les anticholinergiques agissant sur la contraction du muscle de la vessie, ils sont le traitement approprié des incontinences par impériosité.

Les alphabloquants agissent sur le tonus musculaire chez les hommes atteints d’une hyperthrophie bénigne de la prostate. Ils luttent contre les contractions responsables de 60 % de l’obstacle urinaire.

 Les traitements hormonaux locaux luttent contre l’atrophie vulvaire et urétrale de la femme.

 Les traitements chirurgicaux

 S’ils sont les mêmes que pour le sujet plus jeûne, ils dépendent de la qualité des tissus. Qualité bien souvent détériorée par l’âge.

 En premier lieu parmi eux, on pense à  la chirurgie de l’hyperactivité vésicale. Dans la chirurgie dans l’IUE cette fois, le traitement repose sur la mise en place de bandelettes sous-urétrales. Les ballons ajustables permettent quant à eux de comprimer l’urètre. Ces traitements mini-invasifs connaissent un véritable engouement.

Quant aux sphincters artificiels, ils ne sont proposés qu’en dernier recours pour remplacer les fonctions déficientes d’ouverture et de fermeture du sphincter.

Les palliatifs

Les étuis péniens sont à privilégier chez l’homme. Chez la femme, on utilise plutôt des couches.

Les sondes doivent être évitées autant que possible.

Si ces palliatifs doivent être au maximum évités, c’est parce qu’ils sont un facteur d’incontinence et qu’ils sont un facteur de détérioration de la qualité de vie. De plus, ils favorisent l’évolution vers la dépendance.