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Douleur

La prise en charge de la douleur est une priorité de santé publique comme en témoigne le Plan d’amélioration de la prise en charge de la douleur 2006-2010.

Il n’y a pas une mais des douleurs : une approche pluridisciplinaire et des réponses thérapeutiques adaptées à la situation de chacun sont nécessaires.

Les différentes douleurs

La douleur est avant tout un phénomène individuel : chacun a sa propre sensibilité à la douleur, et la tolérance est variable d’une personne à une autre. Il est cependant possible de distinguer les douleurs selon leur mécanisme, leurs caractéristiques, etc.

Douleur aiguë et douleur chronique

La première étape lorsqu’il s’agit d’évaluer une douleur consiste à déterminer si elle est chronique ou aiguë.

La douleur aiguë est une douleur vive, immédiate, et souvent brève. Elle est d’origine traumatique ou post-opératoire. Elle peut également être provoquée par certains soins.

La douleur chronique est une douleur qui dure depuis plus de trois mois (douleur ostéo-articulaire, douleur liée à un cancer…).

Les origines de la douleur

La douleur peut avoir des origines variées, et parfois difficiles à identifier. On peut cependant distinguer plusieurs mécanismes de douleur :

  • la douleur nociceptive : c’est un signal d’alarme en réponse à une agression contre l’organisme (par exemple, la douleur provoquée par une brûlure). Un message est envoyé au cerveau pour l’alerter de cette agression ;
  • la douleur neuropathique : il s’agit d’une douleur consécutive à une lésion nerveuse, ancienne ou récente. Cette lésion provoque un dysfonctionnement du système nerveux périphérique ou central. Il peut s’agir par exemple d’une sciatique due à une hernie discale ;
  • la douleur idiopathique : c’est un syndrome douloureux dont les causes sont mal expliquées. Les examens sont normaux, mais la douleur est bien présente ;
  • la douleur psychogène : il s’agit d’une douleur d’origine psychologique (deuil, dépression, traumatisme, etc.).

L’identification du mécanisme de la douleur ressentie permet de déterminer le traitement le plus adapté.

L’évaluation de la douleur

Pour pouvoir traiter ou soulager une douleur, il est également nécessaire d’en évaluer l’intensité. Les équipes médicales et soignantes s’appuient pour cela sur des instruments de quantification par le biais desquels le patient leur indique le degré de douleur ressentie (principe d’auto-évaluation de la douleur). En effet, lui seul détient la référence personnelle de sa douleur.

Des grilles basées sur l’observation sont utilisées lorsque le patient ne peut communiquer verbalement (principe d’hétéro-évaluation de la douleur).

Les échelles d’évaluation

Les échelles d’évaluation sont le principal instrument permettant de quantifier la douleur ressentie. Il en existe trois grands types :

  • l’échelle d’évaluation visuelle analogique : il s’agit d’une échelle comportant une ligne horizontale allant de « pas de douleur du tout » à « douleur maximale imaginable », sur laquelle le patient est invité à placer un curseur correspondant à l’intensité de la douleur qu’il ressent ;
  • l’échelle d’évaluation numérique : elle comporte également une ligne horizontale, sur laquelle le patient note sa douleur de 0 à 10, du moins au plus intense ;
  • l’échelle d’évaluation verbale simple : la personne décrit l’intensité de sa douleur à l’aide de mots simples (pas de douleur, douleur faible, modérée, intense).

Le score de la douleur s’inscrit au verso de ces échelles.

L’observation du comportement

Il peut arriver, en particulier chez les personnes dépendantes, qu’une personne ne puisse exprimer sa douleur. Par ailleurs, l’absence de plainte ne signifie pas l’absence de douleur. C’est pourquoi les praticiens s’appuient également sur l’observation du comportement pour évaluer la douleur. Par exemple, une agitation, un repli sur soi, des cris, des pleurs, ou encore des gestes pour protéger certaines parties du corps sont souvent des signes révélateurs de douleur.

En gériatrie, deux échelles d’observation comportementale sont largement utilisées : l’échelle Doloplus® et l’échelle ECPA (évaluation comportementale de la douleur chez la personne âgée).

Le traitement de la douleur

Le traitement de la douleur tient compte de son mécanisme (douleur nociceptive, neuropathique, etc.), de ses caractéristiques (pathologie causale, type, intensité, durée, localisation) des données psychologiques et sociales du patient, des pathologies associées et de leurs traitements, et des prescriptions en cours.

Les réponses thérapeutiques sont variées selon l’origine et la nature de la douleur.

Les traitements médicamenteux contre la douleur

Les antalgiques (antalgique signifie « contre la douleur » en grec) sont les médicaments les plus utilisés pour soulager la douleur. Ils ont été classés en trois niveaux par l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) :

  • le niveau 1 est constitué des antalgiques non morphiniques : paracétamol, anti-inflammatoires non stéroïdiens (aspirine, ibuprofène…). Ils sont utilisés pour les douleurs d’intensité faible à modérée ;
  • le niveau 2 regroupe les opioïdes faibles (codéine par exemple). Ils sont utilisés pour les douleurs d’intensité modérée à sévère, ou lorsque les antalgiques de niveau 1 n’ont pas été efficaces pour soulager la douleur ;
  • le niveau 3 est constitué des opioïdes forts (morphine par exemple). Ces médicaments sont utilisés pour les douleurs intenses, ou lorsque les antalgiques de niveau 2 n’ont pas été efficaces pour soulager la douleur.

D’autres classes de médicaments sont également utilisées pour traiter certaines douleurs, comme les neuroleptiques ou les antidépresseurs pour les douleurs neuropathiques, ou encore les triptans pour les migraines.

Le principe général du traitement de la douleur chez les personnes âgées est « start slow, go slow » : une faible dose de départ et une augmentation progressive des doses. De plus, les traitements doivent être régulièrement réévalués.

Les autres réponses thérapeutiques

De nombreuses méthodes non médicamenteuses peuvent aussi permettre de soulager la douleur, en particulier lorsqu’elle est chronique :

  • Les traitements physiques : ils comprennent la kinésithérapie, les massages, la physiothérapie (application de chaud, de froid, ou de courant électrique), la balnothérapie, la rééducation posturale et gestuelle, etc. ;
  • Les traitements chirurgicaux : ils comportent les traitements anesthésiologiques, les blocs anesthésiques et l’implantation de matériel de stimulation et de morphinothérapie ;
  • La neurostimulation : c’est une technique consistant à appliquer sur la zone douloureuse un courant électrique de faible intensité, qui fait ressentir à la personne une sensation non douloureuse. Cette stimulation tactile superficielle ferme en effet la porte à la transmission de la douleur ;
  • L’hypnose : elle permet d’atténuer la sensation douloureuse en modifiant la perception que le patient a du monde extérieur.
À noter : il existe des centres spécialisés dans le traitement de la douleur chronique rebelle, où la prise en charge est multidisciplinaire. L’accès à ces structures s’effectue uniquement sur rendez-vous, et il n’est pas possible de venir consulter directement : il faut avoir été envoyé par son médecin traitant ou par un médecin spécialiste.