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Diabète

Le diabète est une pathologie qui se caractérise par une hyperglycémie chronique, c’est à dire un excès de sucre dans le sang, et donc un taux de glucose (glycémie) trop élevé. Il existe deux types de diabète : le diabète de type 1 et le diabète de type 2 qui concerne la quasi totalité des diabétiques soit 3.5 millions de Français. Parmi eux, 700 000 ont un diabète sans le savoir. Selon les chiffres 2014 de la Fédération française des diabétiques, 400 nouveaux cas se déclarent chaque jour et la maladie est responsable de 30 000 décès chaque année en France.

Le diabète de type 1

Définition

Le diabète de type 1 anciennement appelé diabète insulino-dépendant (DID) est habituellement découvert chez les sujets jeunes : enfants, adolescents ou adultes jeunes.

Il représente 5,6 % des cas de diabète,  soit  134 000 personnes.

Ce diabète résulte de la disparition des cellules bêta du pancréas, chargées de fournir l’organisme en insuline. Ces cellules sont détruites par des anticorps et des cellules de l’immunité, les lymphocytes, fabriqués par l’organisme. On dit que le diabète de type 1 est une maladie auto-immune. Le glucose ne pouvant entrer dans les cellules retourne dans le sang. Le taux de glucose dans le sang s’élève alors. 

Les causes du diabète de type 1

On ignore pourquoi cette destruction des îlots de Langherans se produit, pourquoi chez certains et pas chez les autres. Il existe une prédisposition génétique (familiale) mais les autres causes sont mal connues : l’environnement aurait également un rôle.

Le traitement du diabète de type 1

Le corps ne fabriquant plus du tout d’insuline, l’unique traitement actuellement est l’apport d’insuline :

  • soit sous forme d’injections (avec une seringue ou un stylo)
  • soit avec une pompe à insuline, appareil portable ou implantable destiné à administrer l’insuline en continu.

Le diabète de type 2

En 2009, le taux de prévalence en France du diabète atteint les 4,4% selon l'Institut de veille sanitaire (INVS) dans son « Bulletin épidémiologique hebdomadaire »(BEH) n° 42-43 de novembre 2010, soit plus de 3,5 millions de personnes. Des chiffres normalement attendus pour 2016 qui témoignent d’une véritable explosion de l’épidémie. Or la majeure partie des diabétiques souffrent d’un diabète de type 2. Focus sur ce diabète qui frappe de nombreuses personnes âgées. Ce dossier est écrit en partenariat avec la Fédération Française des Diabétiques, www.afd.asso.fr.

Définition

Le diabète de type 2 (environ 92 % des cas de diabète, soit 2,2 millions de personnes) apparaît généralement chez le sujet de 40 ans et plus. Chez certaines populations, il peut apparaître plus tôt, voire même dès l’enfance, à cause notamment de la sédentarité et de l’obésité.

Dans le diabète de type 2, autrefois appelé non insulino dépendant (DNID), deux anomalies sont responsables de l’hyperglycémie chronique :

  • Soit le pancréas fabrique toujours de l’insuline (une hormone réduisant la production de sucre par le foie) mais pas assez, par rapport à la glycémie : c’est l’insulinopénie ;
  • Soit cette insuline agit mal, on parle alors d’insulinorésistance.

L'insuline ne peut plus réguler la glycémie et cette résistance épuise progressivement le pancréas qui finit par ne plus assurer une production suffisante d'insuline. Ces deux mécanismes font que le glucose (sucre) ne pénètre pas dans les cellules du corps et reste dans la circulation sanguine. Le taux de glucose dans le sang n’est pas régulé.

Parmi les principaux symptômes de ce diabète, on peut citer la fatigue, l’augmentation du volume des urines, la soif intense, l’amaigrissement, le brouillage de la vision.

Une prise de sang faite en laboratoire mesure le taux de glucose dans le sang. Un diabète est avéré quand, à deux reprises, la glycémie à jeun est supérieure ou égale à 1,26 g/l ou supérieure ou égale à 2 g/l à n’importe quel moment de la journée.

Les causes du diabète de type 1

Il n'existe pas une cause précise mais un ensemble de facteurs favorisants :

  • une origine génétique : le facteur familial est prédominant. Des antécédents de diabète du même type sont souvent présents dans la famille.
  • des facteurs environnementaux : une alimentation déséquilibrée et un manque d’activité physique qui sont responsables du surpoids.

Parmi les autres facteurs de risques, on peut citer le fait d’avoir du diabète gestationnel et d’avoir accouché d’un bébé de plus de 4 kilos.

Le surpoids voire l’obésité et le manque d’activité physique sont la cause révélatrice du diabète de type 2 chez des sujets génétiquement prédisposés. Sournois et indolore, ce diabète   peut passer longtemps inaperçu. On estime ainsi qu’il s’écoule en moyenne 5 à 10 ans entre l’apparition des premières hyperglycémies et le diagnostic.

Les complications du diabète de type 2

Le but du traitement est de normaliser la glycémie : les hyperglycémies répétées et prolongées entraînent à long terme une altération des nerfs et des vaisseaux sanguins présents dans tout le corps. Ce sont les complications du diabète qui peuvent se traduire par une cécité, des atteintes des pieds pouvant conduire à des amputations, des infarctus et des accidents vasculaires cérébraux, des troubles de l’érection ou une insuffisance rénale.

Une fois la maladie détectée, pour prévenir les complications, un certain nombre d’examens sont à pratiquer régulièrement :

  • une vérification trimestrielle du poids, de la tension artérielle,
  • une vérification trimestrielle de la glycémie à jeun ;
  • un examen annuel des yeux (fond d’œil) ;
  • un examen annuel des pieds ;
  • un électrocardiogramme annuel ;
  • un bilan lipidique annuel ;
  • une évaluation annuelle de la fonction rénale ;
  • un bilan dentaire annuel.

La neuropathie diabétique

L'hyperglycémie provoque dans l'organisme une série de modifications chimiques qui finissent par altérer les nerfs. L'altération peut aller de l'atteinte fonctionnelle (ralentissement de la conduction électrique) à l'atteinte structurelle du nerf. Le diabète touche deux types de nerfs : les nerfs périphériques qui permettent de commander les muscles et de sentir au niveau cutané et les nerfs du système nerveux autonome qui commandent le fonctionnement des viscères.

En savoir plus sur la neuropathie diabétique avec le lien http://www.afd.asso.fr/qu-est-ce-que-le-diabete/les-complications/les-nerfs-0075

Les atteintes cardiovasculaires

Les maladies cardiovasculaires sont la première cause de mortalité en France. Si le diabète touche les petits vaisseaux sanguins, et notamment les capillaires (la partie ultime des artères qui irrigue les organes comme les yeux, les pieds et les reins), il altère aussi les gros vaisseaux (artères du cou, des jambes, du cœur, etc.), exposant les diabétiques à de graves complications. Les atteintes cardiaques et vasculaires sont 2 à 3 fois plus fréquentes chez les diabétiques que dans le reste de la population.

Des dépôts de graisse se forment sur les parois internes des artères et s'étendent. L'hypertension, associée à une alimentation trop riche en graisses, accélère ce dépôt. Avec le temps, ces plaques tendent à se durcir (athérosclérose) et peuvent alors se casser ou former des caillots (thrombose) qui finissent par obstruer l'artère.

La « thrombose coronaire », par exemple, est la formation d'un caillot dans les artères qui irriguent le cœur. Elle peut conduire à l'infarctus du myocarde (crise cardiaque).  

En savoir plus sur les atteintes cardiovasculaires avec le lien http://www.afd.asso.fr/qu-est-ce-que-le-diabete/les-complications/le-coeur-et-les-arteres-0076

Les atteintes des pieds

Les complications des pieds sont étroitement liées à celles des nerfs et des artères. En réduisant la sensibilité des nerfs de contact, la neuropathie empêche la perception des petites blessures ou anomalies du pied (cor, durillon, fissure, crevasse, mycose, etc.) qui finissent par s'amplifier et s'infecter.

La neuropathie perturbe surtout gravement la statique et la dynamique du pied, responsable d’hyperkératose (corne), qui va ensuite provoquer des saignements (hématomes) en profondeur et qui laissera à la place des ulcérations de la peau. C’est le mal perforant plantaire.

 Par ailleurs, l'occlusion des artères au niveau des membres inférieurs (artérite) entraîne un déficit d'oxygène dans le sang nécessaire à la cicatrisation et va donc fortement aggraver le processus.

En savoir plus sur les complications au niveau des pieds avec le lien : http://www.afd.asso.fr/qu-est-ce-que-le-diabete/les-complications/les-pieds-0078 

La rétinopathie

A l'extrémité des artères se trouvent les capillaires, ces petits vaisseaux qui irriguent les parties du corps et les organes. Trois organes sont particulièrement sensibles à l'atteinte des petits vaisseaux chez le diabétique : les yeux, les pieds et les reins. 50% des patients diabétiques de type 2 sont touchés par la rétinopathie diabétique (l'atteinte de la rétine). En France, elle est la première cause de cécité avant 65 ans.

L'excès de sucre dans le sang fragilise la paroi des capillaires, entraînant une perte d'étanchéité. Il s'ensuit la rupture puis l'éclatement des vaisseaux rétiniens.

Au fur et à mesure, des zones étendues de la rétine ne sont plus oxygénées. En réaction, la rétine produit de nouveaux vaisseaux encore plus fragiles. Le phénomène s'amplifie et s'étend jusqu'à la macula (zone au milieu de la rétine) où se situe le centre de la vision. La macula s'épaissit, il se produit un œdème maculaire, responsable alors d’une baisse de l’acuité visuelle qui n’est que partiellement réversible.

Par ailleurs, les néovaisseaux peuvent saigner  et nécessiter donc une ablation chirurgicale (vitrectomie). Ces phénomènes peuvent conduire à l’apparition d'une fibrose qui peut entraîner une traction de la rétine avec décollement de la rétine, responsable d’une perte définitive de la vision.   

Par ailleurs, la rétinopathie accélère la survenue d'autres pathologies des yeux comme les glaucomes ou la cataracte.

En savoir plus sur la rétinopathie diabétique avec le lien : http://www.afd.asso.fr/diabete/complications/retinopathie 

La complications rénales du diabète

Comme la rétinopathie, la néphropathie est une atteinte des petits vaisseaux par excès de sucre dans le sang. Les organes concernés, cette fois, ne sont pas les yeux mais les reins. On parle de "complication rénale du diabète". Si le rein est atteint, il y a un risque de maladie rénale chronique avec, à terme, le besoin d'être dialysé (pratiquer une épuration artificielle du sang, c’est le rein artificiel ou "dialyse").

En savoir plus sur les complications rénales du diabète avec le lien : http://www.afd.asso.fr/diabete/complications/nephropathie 

Les complications des dents

Souvent sous-estimées, les complications dentaires cachent un mal évolutif qui peut aller jusqu'à l'infection buccale généralisée et la perte des dents. Salive plus sucrée et diminution de la résistance aux infections microbiennes, rendent les personnes diabétiques plus vulnérables aux infections bucco-dentaires.

Trois types de lésions sont très fréquentes chez les diabétiques. La carie dentaire est une destruction de l'émail de la dent par la plaque dentaire. La gingivite est une inflammation de la gencive par dépôt de bactéries au niveau du collet de la dent. Elle se traduit le plus souvent par des rougeurs, des saignements au moment du brossage et un gonflement de la gencive. Enfin, la parodontite est une inflammation en profondeur des gencives et de l'os qui soutient la dent, entraînant la prolifération de germes le long de la racine dentaire. Les dents bougent, se déchaussent et risquent de tomber.

En savoir plus sur les complications des dents avec le lien : http://www.afd.asso.fr/qu-est-ce-que-le-diabete/les-complications/les-dents-0080

Les douleurs aux mains

Les affections de la main empêchant la flexion des doigts et de la paume, comme le syndrome du canal carpien ou la maladie de Dupuytren, sont souvent douloureuses et invalidantes. Certaines de ces affections, si elles n'ont pas nécessairement pour origine le diabète, sont aggravées par celui-ci.

En savoir plus sur les douleurs aux mains avec le lien :  http://www.afd.asso.fr/qu-est-ce-que-le-diabete/les-complications/les-mains-0082

Les répercussions du diabète sur la sexualité

Le diabète peut aussi avoir des effets sur la sexualité. Certaines complications (des nerfs, des artères..., les infections), les pathologies associées et leurs traitements (hypertension, cholestérol...), et d'autres pathologies hormonales (ovaires, testicules ou thyroïde) ont des répercussions directes sur la vie sexuelle. A cela s'ajoute souvent le mal être d'avoir une maladie chronique. Pourtant, des moyens existent pour se préserver des complications qui touchent la sexualité.

Chez la femme diabétique, on trouve le plus souvent des problèmes d'infections par des champignons (mycoses) et de sécheresse vaginale, rendant les rapports difficiles et douloureux. Chez l'homme : prostatite, infections, mycoses, etc et surtout troubles de l'érection et de l'éjaculation constituent les principales complications.

Sur les 10 à 15 % des hommes (chiffres augmentant avec l'âge) qui présentent une dysfonction érectile, 30 à 50 % sont diabétiques. De plus, le diabète, comme d'autres maladies chroniques, entraîne des phases de dépréciation de soi pouvant aller jusqu'à la dépression avec des effets variables chez les deux sexes : blocage psychologique (inhibition), baisse du désir (libido), etc.

En savoir plus sur les répercussions du diabète sur la sexualité avec le lien : http://www.afd.asso.fr/diabete/complications/sexualite 

Traitement et éducation thérapeutique

Le diabète de type 2 est, dans un premier temps, traité par des mesures hygiéno-dététiques (alimentation équilibrée, activité physique) puis par des traitements antidiabétiques oraux ou injectables dont l’efficacité n’est optimale que s’ils sont associés à une alimentation équilibrée et une activité physique régulière. Le diabète de type 2 étant une maladie évolutive, après l’augmentation progressive des antidiabétiques, des injections d’insuline sont proposées au patient lorsque la carence en insuline est trop importante.

Les antidiabétiques

Il existe trois groupes de traitements oraux réunissant différentes classes. Ce sont tous des antidiabétiques pris par voie orale (ADO), sauf les incrétines qui sont injectables. C’est la dernière classe de médicaments arrivée sur le marché. Certains antidiabétiques peuvent être utilisés seuls ou en association avec d’autres antidiabétiques. En revanche, certains doivent être associés à d’autres classes.

Les médicaments de l’insulinorésistance :

  • Les biguanides n’agissent pas sur la sécrétion d’insuline. Ils favorisent l’utilisation du glucose par le foie mais aussi par les muscles et les tissus adipeux , et diminuent la production de glucose par le foie ;
  • Les glitazones augmentent la sensibilité à l'insuline des muscles et des tissus adipeux. Ils diminuent la résistance à l’insuline du foie en diminuant la surcharge en graisses de celui-ci.  

Les insulinosécréteurs :

  • Les sulfamides hypoglycémiants agissent en stimulant la sécrétion d’insuline du pancréas ;
  • Les glinides agissent comme les sulfamides hypoglycémiants mais avec une durée d’action plus courte ;
  • Les incrétines, dont le GLP-1, sont sécrétées par le tube digestif lors de la prise alimentaire. Ils stimulent la sécrétion d’insuline. De plus, ils ralentissent la vidange gastrique et entraînent une diminution de l’appétit et une perte de poids ;
  • Les analogues du GLP-1 ont une structure modifiée pour permettre d’agir plus longtemps en les rendant insensibles à l’action des DPPIV, enzymes qui détruisent naturellement le GLP ;
  • Les gliptines sont des inhibiteurs des DPP IV. Ils augmentent donc l’action du GLP-1 endogène (GLP-1 sécrété par le tube digestif du patient).

Les inhibiteurs des alphaglucosidases. Ils ralentissent la transformation des glucides complexes  en glucose et leur passage dans le sang.

Le diabète étant une maladie évolutive, des injections d’insuline sont nécessaires (après avoir augmenté progressivement les antidiabétiques), lorsque les besoins en insuline ne sont plus couverts par la sécrétion du pancréas. C'est ce qu’on appelle « l’escalade thérapeutique ». Elle est liée à l’évolution dans le temps de la maladie.

L’insuline

Le passage à l’insuline ne change pas le diabète de type 2 en diabète de type 1. Quand une personne diabétique de type 2 « passe à l’insuline », on dit en général qu’elle est insulino-requérante ou insulino-nécessitante. Son organisme requiert ou nécessite de l’insuline.

On peut séparer les insulines en 4 catégories :

  • Les insulines rapides ;    
  • Les analogues lents ;
  • Les insulines retard ;
  • Les mélanges d’insulines.

On distingue les différentes insulines, en fonction de leur durée et rapidité d’action.

L’apport d’insuline se fait soit sous forme d’injections (avec une seringue ou un stylo), soit avec une pompe à insuline , appareil portable (ou plus rarement “implantable”) destiné à administrer l’insuline en continu.

La multiplicité des insulines et des marques permet d’adapter au mieux le traitement en fonction de chaque patient : état clinique, âge, poids, taille, mode de vie, etc. Quel que soit le schéma d’insulinothérapie et le profil du patient, l’objectif demeure le même : maîtriser la glycémie tout au long du cycle biologique, soit 24 heures, avec alternance d'un jour et d'une nuit (nycthémère).

En savoir plus sur l'insuline avec le lien : http://www.afd.asso.fr/node/69

L’autosurveillance    

Le contrôle des glycémies par autosurveillance est un élément essentiel dans la vie d'une personne diabétique. La fréquence et le recours à l’autosurveillance varient d'une personne à une autre et dépendent de la situation du patient. C'est pourquoi le programme d'autosurveillance se détermine en concertation avec son médecin.

Chez un patient traité à l’insuline par multi-injections, trois à quatre contrôles par jour (minimum) sont nécessaires.

Chez un diabétique de type 2 traité par comprimés, l’autosurveillance glycémique a une fonction pédagogique. Il permet au patient de prendre conscience des effets de l’alimentation ou de l’activité physique sur sa glycémie.

Malgré la recherche médicale qui avance tous les jours, le diabète reste une maladie qui se soigne très bien mais qui ne se guérit pas. Il faut donc toute sa vie, se surveiller, garder de bonnes habitudes alimentaires et d’activité physique, prendre régulièrement ses médicaments.