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Prise en charge

Dépistage et diagnostic

La Haute Autorité de Santé (HAS), dans une publication datant d’avril 2007, recommande un dépistage de la dénutrition au minimum une fois par an en ville et une fois par mois en institution pour toutes les personnes âgées. Chez les personnes âgées à risque, ce dépistage devrait, toujours selon la HAS, avoir lieu beaucoup plus fréquemment en fonction de l’état clinique de la personne et de l’importance du risque.

Le dépistage

Plusieurs examens sont nécessaires au dépistage :

  • La recherche de situations à risques de dénutrition ;
  • L’estimation de l’appétit et/ou des apports alimentaires ;
  • La mesure du poids  en faisant notamment une recherche  sur une perte récente ;
  • Le calcul de l’indice de la masse corporelle (IMC = poids/taille²) qui devrait se situer entre 21 et 27 (contre 18 et 25 pour un adulte) ;
  • Les mesures anthropométriques : la circonférence du mollet ou du bras pour estimer la masse musculaire, principal composant de la masse maigre et l’épaisseur des plis cutanés pour obtenir le reflet de la masse grasse ;
  • L’analyse biologique qui étudie les protéines circulantes (albumine et pré-albumine) sensibles aux variations de l’état nutritionnel même si elles ne sont pas spécifiques ;
  • Un questionnaire type Mini Nutritional Assessment (MNA), le formulaire conçu par Nestlé avec l’aide de gérontologues.
Le diagnostic

Pour diagnostiquer une situation de dénutrition, un des critères suivants est nécessaire :

  • Une perte de poids > 5 % en un mois ou > 10 % en six mois ;
  • Un IMC < 21 ;
  • Une albuménie < 35 g/l ;
  • Un MNA global < 17.

 Méthodes de renutrition 

La stratégie de prise en charge vise à corriger les facteurs de risques identifiés en travaillant sur l’aide technique ou humaine pour l’alimentation, l’amélioration de l’hygiène bucco-dentaire, la réévaluation de la pertinence des médicaments ou des régimes, la prise en charge des pathologies sous-jacentes… Elle vise aussi à définir un objectif nutritionnel et à mettre en place les moyens pour l’atteindre.

Plus la pris en charge nutritionnelle est précoce, plus elle est efficace. Le choix de sa modalité doit prendre en compte les critères suivants :

  • Le statut nutritionnel de la personne ;
  • Le niveau des apports alimentaires énergétiques et protéiniques spontanées ;
  • La sévérité de la (des) pathologie(s) sous-jacente(s) ;
  • Les handicaps associés ainsi que leur évolution possible ;
  • L’avis du malade et/ou de son entourage ainsi que les considérations éthiques.

L’alimentation par voie orale est recommandée, celle par voie entérale est envisagée en cas d’impossibilité ou d’insuffisance de la nutrition orale.

L’alimentation par voie orale et les compléments nutritionnels oraux (CNO)

Il faut proposer, dans la mesure du possible, une prise en charge par un spécialiste en diététique pour établir un projet de renutrition prenant en compte les habitudes alimentaires du patients et ses goûts. La prise en charge du patient âgé dénutri comprend un renforcement des apports nutritionnels par voie orale, dans la plupart des cas. Dans un premier temps, on préconise l’enrichissement de l’alimentation avec des produits de base : lait concentré entier, beurre fondu, crème fraîche, pâtes, semoule... Puis, on peut augmenter la fréquentation des prises alimentaires. On peut également ajouter des compléments alimentaires.

Les CNO, mélanges nutritifs hyperprotidiques et hypercaloriques, sont d’une grande utilité, en apportant, en petit volume, une quantité importante des protéines avec une structure d’aliment facilement acceptée par les patients âgés. Ces derniers sont en effet enclins à préférer les aliments sucrés, semi-liquides, faciles à prendre et à digérer.

Les CNO doivent être consommés en collation, à distance des repas, ou bien en compléments des repas. Donc, à ce moment là, pendant les repas. Ils doivent être adaptés aux goûts du malade. Une fois ouvert, le CNO peut se conserver deux heures à température ambiante et 24 heures au réfrigérateur.

Les entreprises agro-alimentaires qui les fabriquent travaillent sans cesse à améliorer la saveur et la texture des compléments afin que les patients y associent une notion d’alimentation-plaisir.

Les études montrent que ces compléments réduisent le risque de décès, diminuent la durée de séjour à l’hôpital chez les personnes âgées dénutries. Ils peuvent, par exemple, améliorer le statut nutritionnel des malades d’Alzheimer.

Néanmoins, ces compléments sont chers, ce qui pose la question de leur condition de remboursement en gériatrie.

L’alimentation entérale

Si la prise orale est insuffisante dans des situations d’augmentation des besoins (maladie aiguë, période de stress…), il faut proposer une renutrition entérale par sonde naso-gastrique. Celle-ci se fait par voie veineuse ou, sinon, par voie périphérique ou centrale. Cette renutrition doit être de courte durée, bien acceptée par le patient et proposée pour gérer l’urgence en attendant la reprise alimentaire orale.

Elle nécessite une hospitalisation d’au-moins quelques jours afin de mettre en place la sonde, d’évaluer la tolérance et d’éduquer le patient. Elle peut se poursuivre à domicile si l’état du patient le permet. Pour  cela, il faut qu’il y ait un contact entre le service hospitalier et le médecin traitant, une mise en place et un suivi par un prestataire de service et, si besoin, avec une infirmière ou en hospitalisation à domicile (HAD).

Dispensée dans des services spécialisés, la nutrition para-entérale, elle, est réservée à trois situations :

  • Les malabsorptions sévères anatomiques ou fonctionnelles ;
  • Les occlusions intestinales aiguës et chroniques ;
  • L’échec d’une nutrition entérale bien conduite (mauvaise tolérance). 

Mesure d’efficacité

 L’efficacité de la renutrition est évaluée sur la reprise d’appétit, l’amélioration de l’état général, la guérison des infections, la cicatrisation des escarres, la reprise de la force musculaire – et des activités de la vie quotidienne – ainsi que par l’amélioration du bilan nutritionnel : augmentation des taux plasmatiques d’albumine et de préalbumine et diminution du syndrome inflammatoire.