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Dénutrition

aide soignante chambre

Avec une prévalence proche de 50 % dans les hôpitaux, située entre 15 et 40 % dans les EHPAD et entre 4 et 10 % à domicile, la dénutrition des personnes âgées est un véritable sujet de santé publique. Comment détecter et prendre en charge la dénutrition, un phénomène qui touche 400 000 personnes à domicile et de 100 à 200 000 en institution Comment faire que le repas soit toujours, même en institution, un moment de plaisir ? L’alimentation relève-t-elle du soin ou du traitement ?

Vieillissement et alimentation

Vieillissement  et appétit

Bien souvent, l’appétit diminue avec l’âge : le sentiment de satiété arrive plus vite, la sensation de soif n’apparaît pas toujours. La personne âgée restreint donc son alimentation. D’autre part, ses réserves nutritionnelles sont amoindries par la fonte musculaire due à l’âge qu’on appelle sarcopénie.

L’altération du goût et de l’odorat – typiques du grand âge – aggravée par des carences alimentaires et des médicaments peut entraîner une anorexie. Le mauvais état dentaire, la sécheresse buccale et l’atrophie gingivale rendent la mastication douloureuse et le début de digestion insuffisant. L’atrophie de la muqueuse gastrique provoque quant à elle une diminution de la sécrétion de l’acide chlorhydrique, une source de ralentissement du transit intestinal.

 Besoins et apports nutritionnels du sujet âgé

Contrairement à ce que l’on peut penser, les besoins nutritionnels des sujets âgés ne diffèrent pas de ceux de la population adulte.

Les besoins nutritionnels restent donc environ à 30 kcal/kg/jour. Les dépenses énergétiques sont dispensées de la même façon que pour les adultes : 60% pour les besoins du métabolisme de base, 10% pour la thermorégulation et 30% pour l’activité physique.

Les besoins protéiniques sont toutefois plus importants chez les sujets âgés en raison de la diminution des réserves : ils constituent de 12 à 15 % de la ration calorique journalière. Les besoins glucidiques représentent, eux, 50 à 55% de la ration calorique, dont 45 % de sucres lents et 10% de sucres rapides. La ration calorique lipidique ne doit pas excéder 30% avec une répartition de 10% pour des lipides saturés, mono-insaturés et poly-insaturés. Les apports en vitamines, en minéraux et en oligo-éléments sont les mêmes que ceux préconisés pour les adultes mais il est indispensable que l’alimentation soit supplémentée en vitamine D et en calcium pour atténuer le risque d’ostéoporose.

Or, dans la réalité, les apports ingérés tendent à diminuer au fur et à mesure de l’avancée en âge. De plus, une personne âgée aura souvent du mal à reprendre ses kilos perdus. La dénutrition peut donc rapidement d’installer.

Causes et conséquences de la dénutrition


Le vieillissement n’est pas une cause de dénutrition à lui seul. Celle-ci s’installe chez les sujets âgés en présence d’une insuffisance d’apports alimentaires (c’est la dénutrition exogène) et/ou de maladies chroniques qu’elles soient dégénératives, infectieuses ou inflammatoires (c’est la dénutrition endogène).

Les types de dénutrition

La dénutrition endogène

Elle est généralement liée, selon la Haute Autorité de Santé (HAS), à :

  • Des cancers ;
  • Des défaillances d’organe chroniques ou sévères ;
  • Des pathologies à l’origine de mal-digestion et/ou de malabsorption ;
  • De l’alcoolisme chronique ;
  • Des pathologies infectieuses et/ou inflammataoires chroniques ;
  • Des situations susceptibles d’entraîner une diminution des apports alimentaires et/ou une augmentation des besoins énergétiques
  • Des pathologies plus spécifiquement liées à l’âge (troubles bucco-dentaires, dépendance, syndromes démentiels…).
La dénutrition exogène

Elle est liée à la diminution des apports alimentaires dans un contexte social inadéquat. L’isolement social et/ou familial, le manque d’aide pour l’organisation des courses et la préparation des repas, l’insuffisance des ressources financières ont un impact sur la qualité des repas. La diminution des capacités psychiques (dépression, démence…) et physiques de la personne âgée entraînent une perte d’autonomie pour les actes de la vie quotidienne. Cela aussi rend la préparation des repas difficile. D’autres éléments, comme l’ignorance des besoins nutritionnels, des fausses idées sur les régimes (hépatiques, sans sel, hypocholestérolemiants…), une surconsommation médicamenteuse, un choc psychologique comme un deuil contribuent à la diminution des apports nutritionnels.

Habituellement liées, la dénutrition endogène et la dénutrition exogène s’aggravent mutuellement, ce qui rend le traitement plus difficile et complexe.

Conséquences et possibles complications

Allongement des durées d’hospitalisation, augmentation des risques d’infection nosocomiale, de chute, de fracture ou d’entrée dans la dépendance, déficit immunitaire, dépression, aggravation des maladies chroniques… Les conséquences de la dénutrition sont graves et nombreuses.

En réalité, l’incompétence du système immunitaire favorise des infections, responsables d’anorexie et d’hypercatabolisme, ce qui aggrave la dénutrition et le déficit immunitaire… entraînant un cercle vicieux.

La dénutrition se répercute sur d’autres fonctions physiologiques comme la sécrétion hormonale, la synthèse d’albumine ou l’équilibre minéralo-calcique. Le déficit vitaminique lié à la malnutrition peut provoquer une asthénie et des troubles psychiques ou neurologiques. La carence en calcium favorise la fragilité osseuse (ostéoporose).

La dénutrition augmente la morbidité infectieuse de 2 à 6 fois et multiplie le risque de mortalité par 2 à 4. Elle multiplie par 2 à 4 la durée d’hospitalisation pour la même affection. Bien souvent, elle augmente les risques d’infections nosocomiales et d’escarres. Elle peut être responsable de l’épuisement des réserves de l’organisme, de la perte d’autonomie voire du décès. Plusieurs études ont même montré que le  risque de démence sénile pouvait varier en fonction de facteurs alimentaires.

Prise en charge

Dépistage et diagnostic

La Haute Autorité de Santé (HAS), dans une publication datant d’avril 2007, recommande un dépistage de la dénutrition au minimum une fois par an en ville et une fois par mois en institution pour toutes les personnes âgées. Chez les personnes âgées à risque, ce dépistage devrait, toujours selon la HAS, avoir lieu beaucoup plus fréquemment en fonction de l’état clinique de la personne et de l’importance du risque.

Le dépistage

Plusieurs examens sont nécessaires au dépistage :

  • La recherche de situations à risques de dénutrition ;
  • L’estimation de l’appétit et/ou des apports alimentaires ;
  • La mesure du poids  en faisant notamment une recherche  sur une perte récente ;
  • Le calcul de l’indice de la masse corporelle (IMC = poids/taille²) qui devrait se situer entre 21 et 27 (contre 18 et 25 pour un adulte) ;
  • Les mesures anthropométriques : la circonférence du mollet ou du bras pour estimer la masse musculaire, principal composant de la masse maigre et l’épaisseur des plis cutanés pour obtenir le reflet de la masse grasse ;
  • L’analyse biologique qui étudie les protéines circulantes (albumine et pré-albumine) sensibles aux variations de l’état nutritionnel même si elles ne sont pas spécifiques ;
  • Un questionnaire type Mini Nutritional Assessment (MNA), le formulaire conçu par Nestlé avec l’aide de gérontologues.
Le diagnostic

Pour diagnostiquer une situation de dénutrition, un des critères suivants est nécessaire :

  • Une perte de poids > 5 % en un mois ou > 10 % en six mois ;
  • Un IMC < 21 ;
  • Une albuménie < 35 g/l ;
  • Un MNA global < 17.

 Méthodes de renutrition 

La stratégie de prise en charge vise à corriger les facteurs de risques identifiés en travaillant sur l’aide technique ou humaine pour l’alimentation, l’amélioration de l’hygiène bucco-dentaire, la réévaluation de la pertinence des médicaments ou des régimes, la prise en charge des pathologies sous-jacentes… Elle vise aussi à définir un objectif nutritionnel et à mettre en place les moyens pour l’atteindre.

Plus la pris en charge nutritionnelle est précoce, plus elle est efficace. Le choix de sa modalité doit prendre en compte les critères suivants :

  • Le statut nutritionnel de la personne ;
  • Le niveau des apports alimentaires énergétiques et protéiniques spontanées ;
  • La sévérité de la (des) pathologie(s) sous-jacente(s) ;
  • Les handicaps associés ainsi que leur évolution possible ;
  • L’avis du malade et/ou de son entourage ainsi que les considérations éthiques.

L’alimentation par voie orale est recommandée, celle par voie entérale est envisagée en cas d’impossibilité ou d’insuffisance de la nutrition orale.

L’alimentation par voie orale et les compléments nutritionnels oraux (CNO)

Il faut proposer, dans la mesure du possible, une prise en charge par un spécialiste en diététique pour établir un projet de renutrition prenant en compte les habitudes alimentaires du patients et ses goûts. La prise en charge du patient âgé dénutri comprend un renforcement des apports nutritionnels par voie orale, dans la plupart des cas. Dans un premier temps, on préconise l’enrichissement de l’alimentation avec des produits de base : lait concentré entier, beurre fondu, crème fraîche, pâtes, semoule... Puis, on peut augmenter la fréquentation des prises alimentaires. On peut également ajouter des compléments alimentaires.

Les CNO, mélanges nutritifs hyperprotidiques et hypercaloriques, sont d’une grande utilité, en apportant, en petit volume, une quantité importante des protéines avec une structure d’aliment facilement acceptée par les patients âgés. Ces derniers sont en effet enclins à préférer les aliments sucrés, semi-liquides, faciles à prendre et à digérer.

Les CNO doivent être consommés en collation, à distance des repas, ou bien en compléments des repas. Donc, à ce moment là, pendant les repas. Ils doivent être adaptés aux goûts du malade. Une fois ouvert, le CNO peut se conserver deux heures à température ambiante et 24 heures au réfrigérateur.

Les entreprises agro-alimentaires qui les fabriquent travaillent sans cesse à améliorer la saveur et la texture des compléments afin que les patients y associent une notion d’alimentation-plaisir.

Les études montrent que ces compléments réduisent le risque de décès, diminuent la durée de séjour à l’hôpital chez les personnes âgées dénutries. Ils peuvent, par exemple, améliorer le statut nutritionnel des malades d’Alzheimer.

Néanmoins, ces compléments sont chers, ce qui pose la question de leur condition de remboursement en gériatrie.

L’alimentation entérale

Si la prise orale est insuffisante dans des situations d’augmentation des besoins (maladie aiguë, période de stress…), il faut proposer une renutrition entérale par sonde naso-gastrique. Celle-ci se fait par voie veineuse ou, sinon, par voie périphérique ou centrale. Cette renutrition doit être de courte durée, bien acceptée par le patient et proposée pour gérer l’urgence en attendant la reprise alimentaire orale.

Elle nécessite une hospitalisation d’au-moins quelques jours afin de mettre en place la sonde, d’évaluer la tolérance et d’éduquer le patient. Elle peut se poursuivre à domicile si l’état du patient le permet. Pour  cela, il faut qu’il y ait un contact entre le service hospitalier et le médecin traitant, une mise en place et un suivi par un prestataire de service et, si besoin, avec une infirmière ou en hospitalisation à domicile (HAD).

Dispensée dans des services spécialisés, la nutrition para-entérale, elle, est réservée à trois situations :

  • Les malabsorptions sévères anatomiques ou fonctionnelles ;
  • Les occlusions intestinales aiguës et chroniques ;
  • L’échec d’une nutrition entérale bien conduite (mauvaise tolérance). 

Mesure d’efficacité

 L’efficacité de la renutrition est évaluée sur la reprise d’appétit, l’amélioration de l’état général, la guérison des infections, la cicatrisation des escarres, la reprise de la force musculaire – et des activités de la vie quotidienne – ainsi que par l’amélioration du bilan nutritionnel : augmentation des taux plasmatiques d’albumine et de préalbumine et diminution du syndrome inflammatoire.

Prévention

Malgré l’avancée de l’âge, l’alimentation doit rester un acte essentiel de la vie quotidienne, une source de plaisir et, dans la mesure du possible, de convivialité.&amp;nbsp;

A domicile

Pour les seniors en bonne santé, l’essentiel est déjà de suivre les recommandations du Programme national nutrition santé (PNNS) et de pratiquer une activité physique régulière. Pour connaître ces recommandations, il existe deux guides réalisés par l’INPES, l’un pour les plus de 55 ans et l’autre pour les aidants des personnes âgées.  

L’évaluation nutritionnelle se doit d’être réalisée chaque année – ou plus souvent s’il y a des situations à risque – par le médecin généraliste. Cette évaluation doit conduire à des conseils nutritionnels personnalisés.

Pour s’adapter aux comportements et aux possibilités physiologiques des personnes âgées, la HAS recommande :

  • D’augmenter la fréquence des prises alimentaires ;
  • D’éviter une période de jeûne nocturne trop longue ;
  • De privilégier les produits riches en énergie et/ou en protéines et adaptés au goût du patient ;
  • De favoriser un environnement agréable pour le repas.

Une aide technique ou humaine peut s’avérer utile lors des repas. C’est le rôle de l’entourage de la personne âgée. Différentes aides, qui devraient être formées,  peuvent s’avérer utiles :

  • L’aide ménagère et/ou l’auxiliaire de vie sociale peuvent faire les courses, préparer les repas, aider à la prise des repas…
  • Le portage des repas organisé par certaines mairies, associations ou entreprises commerciales ;
  • L’accès aux foyers restaurants.

 Des structures permettent de s’informer sur les dispositifs existant près de chez soi :

  • Les réseaux de soins ;
  • Les Centres communaux d’action sociale (CCAS) ;
  • Les Centres locaux d’information et de coordination (CLIC) ;
  • Les services sociaux.

 Pour la prise en charge des aides, interviennent :

  • L’allocation personnalisée d’autonomie (APA) ;
  • L’aide sociale départementale ;
  • L’aide des caisses de retraite et de certaines mutuelles.

En institution : ce qui se joue au repas et autour

Plus d’un milliard de repas sont servis, chaque année, dans les établissements de santé en France. La prise en charge alimentaire, nutritionnelle et hôtelière des personnes âgées en institution est complexe. Comment garantir au quotidien la qualité de l’offre dans un contexte de restauration collective contraignant? Quelles sont les adaptations pour les personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer ? Et pour celles qui sont en fin de vie ? Les repas font-ils partie des soins ou des traitements ?

Sécurité et qualité d’une restauration collective

Certaines contraintes pèsent sur l’alimentation servie : imposition de certains menus, respect des horaires, réglementation en termes de sécurité alimentaire et de qualité. Dans ce contexte, comment offrir une restauration de qualité adaptée aux besoins des personnes âgées ?

Depuis 2001, l’alimentation en maisons de retraite fait partie du plan de qualité de la prise en charge des patients que les établissements ont l’obligation de mettre en place. Les équipes – des médecins aux psychologues en passant par les diététiciens, les animateurs, les chefs cuisiniers – ont bien conscience que la qualité de la cuisine est un élément essentiel. La formation des cuisiniers au secteur gériatrique mais également la formation des personnels soignants aux besoins nutritionnels des personnes âgées se doit de suivre.

Moment fondamental dans la vie d’une institution, le repas rythme la journée et représente un soin essentiel. La cuisine se doit de s’adapter aux attentes des patients âgés : un appétit faible, difficilement modifiable, des goûts réduits avec une préférence pour les textures faciles à avaler, une dimension plaisir toujours fortement attachée au repas.  

En EHPAD, la prise en charge, multidisciplinaire, se fait sous la responsabilité du médecin coordinateur. A l’hôpital, pour améliorer la qualité de la prestation alimentation-nutrition, on trouve un comité de liaison alimentation et nutrition (CLAN) et des unités transversales nutrition (UTN).

Les CLAN traitent, par exemple, des sujets suivants : réduire le temps de jeûne nocturne en modifiant les horaires des repas, organiser des commissions qui choisissent les menus…

Les cas particuliers

Dans le cas de la maladie d’Alzheimer, pour les patients qui présentent une perte de poids, la prise en charge nutritionnelle recommandée est la prise en charge orale. Cette alimentation orale doit être adaptée aux éventuels aux éventuels troubles du comportement alimentaires, aux troubles praxiques (des mouvements coordonnés) et aux troubles de la déglutition.

Pour les patients qui ont des escarres ou risquent d’en avoir, est recommandée une prise en charge nutritionnelle orale avec un enrichissement de l’alimentation et des compléments nutritionnels oraux. Si cela reste insuffisant, une nutrition entérale pourra être proposée.

En cas de troubles de la déglutition, il s’agit de maintenir une alimentation orale, même minime, sans proposer systématiquement une alimentation mixée. La nutrition entérale sera adaptée si les modifications de texture sont insuffisantes pour éviter les complications respiratoires ou couvrir les besoins nutritionnels.

En cas de fracture du col du fémur, des compléments nutritionnels oraux peuvent être prescrits de manière transitoire.

L’objectif nutritionnel  de la prise en charge nutritionnelle en fin de vie est sans nul doute le plaisir et le confort. Sont recommandés les soins de bouche et le soulagement de tout symptôme qui altère le plaisir de manger. Ne sont recommandés ni la nutrition entérale ni la parentérale, d’autant que leur mise en place peuvent être une source d’inconfort pour le patient.  Une décision qu’il faut bien expliquer à l’entourage de la personne âgée.